Tratamiento Neuroquirúrgico

Consideraciones Especiales

• Reparación quirúrgica del plexo braquial devuelve la fuerza incompleta del brazo y la mano.
• El momento apropiado óptimo para una cirujía varía entre pacientes.
• Reparación del plexo braquial se realiza en varias formas.
• No hay pruebas neurofisiológicas en niños que identifiquen con confianza cual  porción del plexo braquial requiere resección y reparación con implante de nervio.

Es importante recordar que en la gran mayoría de los pacientes, aunque la reparación quirúrgica resultará en una mejora de la función del brazo, no devolverá completamente la fuerza del músculo. Debido a esto, y al hecho de que muchos pacientes mejoren en varios grados sin cirujía, se necesita mucho cuidado cuando se selecciona al paciente para tratamiento quirúrgico.

El momento apropiado óptimo para intervención quirúrgica depende de la severidad de la lesión del plexo braquial. Por ejemplo, bebes que se sospechen que tienen avulsión o ruptura de la raiz del nervio del plexo braquial requieren de exploración quirúrgica temprana. Por otro lado, bebes con lesiones menos extensas mostrarán mejora clínica durante los primeros 3 a 6 meses y entonces requieren más tiempo antes de que se pueda tomar una desición con respecto a la necesidad de cirujía.

En un paciente dado, reparo con cirujía directa del plexo braquial depende del lugar y alcance de la lesión del nervio. Reconstrucción usando injerto de nervio se lleva a cabo en un número de formas y el cirujano debe decidir basado en su experiencia.

Un problema único en la cirujía del plexo braquial en niños es que no hay prueba neurofisiológica que permita identificación confiable de la porción del plexo braquial que requiera resección y reparo con injerto de nervio. Basamos nuestra desición en el resultado de la estimulación eléctrica directa del plexo braquial, la severidad de las neuromas vistas al momento de la exploración, y la debilidad del músculo del niño antes de la cirujía.

Indicaciones para una Reparación Neuroquirúrgica del Plexo Braquial

• El bebe no puede doblar el codo en contra de la gravedad a los 6 meses de edad.
• El bebe no puede mover la muñeca y dedos a los 6 meses de edad.
• No hay mejora en la fuerza del brazo que ocurra durante los primeros 2-3 meses.

Nuestra propia experiencia y reportes en la literatura médica sugiere que la mejor indicación para una exploración quirúrgica del plexo braquial es la inhabilidad del bebe a doblar el codo en contra de la gravedad a la edad de 6 meses. Si el bebe muestra alguna contracción del músculo en los biceps y otros músculos a la edad de 2-3 meses, recomendamos terapia física contínua hasta los 6 meses. Cirujía se discute a la edad de 6 meses.

Un grupo particular de pacientes que podría necesitar eventualmente cirujía son aquellos no no mejora la fuerza en el brazo para nada durante los primeros 2-3 meses. La completa ausencia de mejora se debe a menudo a una lesión severa que incluye avulsión de la raiz del nervio o rotura del plexo braquial. Estos bebes requerirían evaluación preoperativa temprana para determinar si este es el caso y posible reparación quirúrgica del plexo braquial aún antes de los 4 meses de edad.

Evaluaciones Preoperativas

• Evaluación de la fuerza del músculo
• Rayos X del pecho
• MRI de la espina cervical o mielografía CT 
• Electromiografía 
• Videocinta

Fuerza del músculo en el brazo y mano se mide y se documenta por los médicos y terapistas. Cambios en la fuerza del músculo se registran después de cirujía en exámenes de seguimiento.

Rayos X del pecho se toman principalmente para chequear parálisis del diafragma debido a una lesión del nervio frénico.

MRI que muestra un
seudomeningocele

Electromiografía (EMG) es una prueba hecha después de 2 meses de edad para determinar el estatus de inervación de los músculos. La prueba provee información acerca de la distribución y severidad de la lesión del plexo braquial y la avulsión de la raiz del nervio asociada. Puede ser usada también para seguimiento postoperativo de pacientes. La mayor desventaja es que es un análisis de inervación calificativo en lugar de ser cuantitativo.

Videocinta Se usa videocinta antes de la cirujía, a los 6 meses después de la cirujía y en visitas de seguimiento posteriores para documentar el curso clínico de cada paciente.

Complicaciones Potenciales

• Lesión del nervio frénico

• Lesión del pulmón y vasos de sangre mayores

• Infección de herida

• Lesión adicional del plexo braquial

Lesión del nervio frénico el cual es adyacente al tronco alto del plexo braquial puede causar parálisis del diafragma. Reconexión del nervio permite que la parálisis eventualmente se resuelva.

Lesión del pulmón causará neumotorax. Lesión de la arteria y vena de subclavio también es posible.

Infección de la herida puede ocurrir alrededor de la incisión del cuello o de las piernas

Lesión adicional delplexo braquial es posible pero se puede evitar fácilmente. Se debe notar, sin embargo, que una disminución de la fuerza del músculo puede seguir una reconstrucción del plexo braquial con injerto de nervio. La fuerza del músculo muy probablemente retornará con tiempo, y el riesgo de tal complicación es muy pequeño.

Procedimientos Quirúrgicos

Tres procedimientos básicos de operación se realizan:

• resección de la parte severamente lesionada del plexo braquial

• reconstrucción con injertos del plexo braquial

• neurólisis (remoción de tejido cicatrizante alrededor del nervio lesionado).

Algunos pacientes podrían necesitar solo neurólisis, pero en nuestra práctica, la gran mayoría necesita injerto de nervio y reconstrucción del plexo braquial. Esto se debe en parte a que seleccionamos pacientes para cirujía que se cree tienen lesión severa y por lo tanto poca posibilidad de recuperación satisfactoria sin cirujía.

Fotografía de una operación que muestra un paciente en posición de cirujía y la incisión.

Una incisión en la piel se hace a lo largo del cuello y algunas veces se extiende al hombro. Cuando se requiere un injerto de nervio, incisiones adicionales son hechas en la parte posterior de una o dos piernas para buscar el nervio sural para el injerto de nervio.

Fotografía de operación que muestra el plexo braquial y la neuroma.

Para la lesion alta del plexo braquial (Parálisis de Erb), el plexo braquial encima de la clavícula se expone. Para una lesión total del plexo braquial, todo el plexo braquial se expone encima y debajo de la clavícula. Neuromas están presentes normalmente, y patología adicional tal como tejido cicatrizante alrededor del plexo braquial, raiz del nervio avulsionado, y ruptura del tronco del plexo braquial podría presentarse.

Una vez el plexo braquial anormal se expone, se examina las contracciones del músculo a respuestas de estimulación eléctrica directa de la raiz del nervio y de la otra parte del plexo braquial. Estudio de la acción potencial del nervio es imposible en bebes debido al campo pequeño de operación y no se ha validado para cirujía del plexo braquial en bebes.

De todas maneras, ninguna o mínima contracción del músculo durante estimulación eléctrica de la raiz de un nervio dado es una indicación fuerte para un procedimiento de injerto de nervio. Por otro lado, buena contracción del músculo durante estimulación eléctrica se puede producir con solo un pequeño número de axons intactos los cuales son insuficientes para una recuperación funcional sin injerto de nervio.

Entonces, tomamos en cuenta el alcance de una neuroma y la fuerza del músculo antes de operar al bebeal tomar decisiones acerca de la necesidad de injerto de nervio. En general, preferimos la resección de la neuroma en combinación con con injerto de nervio, especialmente para lesiones del tronco medio y alto. Injerto de nervio en la parte baja del tronco solo se realiza cuando el bebe no tiene contracción del músculo en la muñeca y la mano antes de la operación o ha avulsionado las raíces del nervio. De otro modo, tratamos de hacer neurólisis del tronco bajo. Este acercamiento conservativo se basa en el hecho de que el resultado funcional del injerto de nervio del tronco bajo no es tan bueno como el del tronco alto y medio.

Fotografía de operación de neurólisis

La raiz del nervio espinal, tronco (flecha negra), y otras partes del plexo braquial se rodean muy comunmente de tejido cicatrizante no neural (flecha azul). Esto se remueve para liberar el plexo braquial. Cuando la neuroma no es extensa, el bebe tiene algo de fuerza muscular, y estimulación eléctrica produce fuerte contracción del músculo, neurólisis solo se practica. También, neurólisis es una parte del procedimiento de injerto de nervio. En otras palabras, se necesita hacer neurólisis antes de colocar los injertos de nervio.

Fotografía de injerto de nervio en el tronco superior

Reconstrucción del plexo braquial con injerto de nervio puede producir resultados gratificantes, particularmente en bebes con lesión del tronco superior. Esta fotografía de la operación ilustra una forma de injerto de nervio usada un cirujía del plexo braquial. Un número de variantes del procedimiento de injerto de nervio son utilizados, dependiendo del lugar y el alcance de la lesión del plexo braquial. Es importante notar que el injerto de nervio ofrece la mejor posibilidad para los bebes con lesiones entensas y para quienes la probabilidad de recuperación espontánea es mínima.

Medición del Tiempo por una Mejora Funcional

Mejora de la fuerza del músculo deltoide y biceps se puede detectar alrededor de los 6 meses después de cirujía, aunque algunos bebes muestran mejoras más temprano. La fuerza del músculo aumentará gradualmente en los próximos 18 meses. Mejora de los músculos del antebrazo y la mano se puede detectar alrededor de los 8 meses y continuar por 3-4 años.

Resultado

Resultados Reportados en la Literatura

Nuestro propio estudio describió resultados en la primera serie de pacientes quienes se sometieron a cirujía delplexo braquial el el St. Louis Children’s Hospital.

• Edad al momento de la cirujía 3 - 35 meses

• Lesiones más comunmente envueltas C5 y C6 ( 59 % de todas las lesiones)

• Si la raiz C7 se incluye, 74% lugares de lesiones fueron localizadas en el plexo braquial superior. De la misma forma, avulsión de la raiz del nervio comprometió más comunmente las raíces de los nervios C5-7.

• Neurólisis, neurotización, injerto de nervio, o una combinación de estos procedimientos se realizaron en los pacientes.

• Los pacientes fueron seguidos de 7 a 45 meses.

• Setenta y cinco por ciento de aquellos que se sometieron a uno de los procedimientos quirúrgicos y fueron seguidos después de la cirujía ganaron fuerza antigravitatoria en los músculos del bicps y del triceps. En este grupo de pacientes, el biceps y el triceps tuvieron resultados favorables comparados con los del deltoide.

• Neurólisis e injerto de nervio parecieron ser superiores a la neurotización.

Nuestra experiencia inicial es alentadora, y conducimos analisis de progreso de los resultados de la cirujía en nuestro Centro.

Otro estudio de 241 niños que se sometieron a una reparación de la lesión al nacer del plexo braquial reportó los siguientes resultados

• En la lesión C5-6, 81% podría levantar el hombro más de 90 grados.

• En la lesión C5-6-7, 76% pudo levantar el hombro más de 90 grados.

• En la lesión total del plexo braquial, 66% pudo levantar el hombro más de 90 grados y el 30 % tuvo una función útil de la mano.

Dos casos de estudio de nuestro Centro.

Este niño se evaluó por primera vez en nuestro Centro en 1990 a la edad de tres semanas. En aquel momento, su agarre con la mano y dedos y los movimientos de la muñeca eran relativamente fuertes pero el deltoide izquierdo no se movía, los biceps tenían poco movimiento, y el no podía supinar el brazo izquierdo. La fuerza del brazo izquierdo aumentó en los siguientes seis meses, pero su deltoide no mostró contracción y no podía levantar el hombro. Hubo una debilidad mediana en otros músculos del brazo. Mielografía CT reveló una posible avulsiónde la raiz del nervio izquierdo C5.

Debido a la debilidad persistente del deltoide, este niño se sometió a exploración del plexo braquial en 1991 a la edad de ocho meses. En la cirujía, avulsión del la raiz del nervio C5, y neur se confirmó. El distal C5 de la raiz espinal se conectó con la raiz espinal del C4 y neurólisis se realizó en el tronco medio y superior. Esta fotografía se tomó en 1995, tres años y medio después de la cirujía. Emtonces, el niño podía levantar el hombro izquierdo, aunque su rango de movimiento era limitado, y el podía doblar su codo en contra de resistencia. Hoy, las incapacidades son moderadas.

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La niña fué evaluada en nuestro Centro por primera vez en 1994 a los tres meses de edad. En ese momento, ella no tenía movimiento en los músculos derechos del deltoide, biceps y triceps, pero ella podía mover la muñeca y dedos. Debido a la debilidad severa de los músculos de su brazo y hombro, realizamos un MRI y una electromiografía(EMG) de la espina cervical. El MRI no mostró evidencia de evulsión de la raiz del nervio, pero el EMG reveló lesión extensa de todo el plexo braquial.

Fotografía de operación que muestra el procedimiento de injerto de nervio en esta niña