Introducción
Reseña del Procedimiento SDR
Detalles de Nuestro Procedimiento SDR
Ventajas de Nuestra Técnica SDR sobre Otras
Complicaciones Posibles
Resultados de SDR
IntroducciónDe todos los procedimiento quirúrgicos realizados actualmente en pacientes con parálisiscerebral, rizotomía dorsal selectiva ha sido sometida a un escrutinio más científico que cualquier otra (incluyendo ortopedia). Evidencia acumulada y nuestra propia experiencia indican que SDR es una excelente opción para pacientes selectos con CP espástico. Creemos que padres y pacientes necesitan preguntar acerca de SDR como parte de manejo de CP. El primer reporte de rizotomía dorsal en 1913 claramente ilustró en niños una reducción de la espasticidad y marcada mejora al caminar, pararse y sentarse. Sin embargo, la operación no recibió atención de los neurocirujanos hasta la decada de los 70, cuando el procedimiento fué refinado y llamado rizotomía dorsal funcional. Al final de la decada de los 80, pediatras neurocirujanos en los Estados Unidos empezaron a emplear SDR para el tratamiento de espasticidad CP, y nuestro Centro ha estado realizando SDR en pacientes con CP desde 1987. Reseña del Procedimiento SDRSDR envuelve el corte de algunas fibras nerviosas sensoriales que vienen desde el músculo y entran en la médula espinal ( ver Causa de la Espasticidad ). |
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| Dos grupos de raíces de nervios salen de la médula espinal y reposan en el canal espinal. Las raíces espinal ventrales envían información al músculo; las raíces espinal dorsal transmiten sensación del músculo a la médula espinal. |  |
| Al momento de la operación, el neurocirujano divide cada una de las raíces dorsales en 4-7 raicillas y estimula cada raicilla electricamente. Al examinar respuestas electromiográficas(EMG) del músculo en las extremidades bajas, el equipo quirúrgico identifica las raicillas que causan la espasticidad. Las raicillas anormales son cortadas selectivamente, dejando las raicillas normales intactas. Esto reduce mensajes desde el músculo que resulta en un mejor balance de las actividades de las células de los nervios en la médula espinal, y por lo tanto la espasticidad se reduse. |
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Detalles de Nuestro Procedimiento SDRDiferentes técnicas quirúrgicas se utilizan para realizar SDR. Neurocirujanos tipicamente realizan SDR removiendo la lamina (laminectomía) de la vertebra 5-7. Esta técnica fué usada también en nuestro Centro para realizar SDR en más de 140 niños con CP. Sin embargo, estabamos preocopados acerca de posibles problemas que puedan salir después de remover tal cantidad de hueso de la espina. Adicionalmente, debido a la remoción extensiva del hueso, no podríamos ofrecer SDR a niños con músculos del tronco débil o a adultos. Por lo tanto, en 1991, desarrollamos una técnica quirúrgica menos invasiva que requiere remoción de la lamina de solo la vertebra 1-2 (7). Hemos refinado la técnica aún más y ahora extirpamos la lámina de una sola vértebra lumbar (Figuras A y B) |
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| SDR comienza con una incisión de 1-2 pulgadas a lo largo del centro de la parte baja de la espalda justo arriba de la cintura. Los procesos espinosos y una porción de la lamina se remueven para exponer la médula espinal y los nervios. Ultrasonido y rayos X localizan la punta de la medula espinal donde hay una separación natural entre los nervios motores y sensoriales. Un cojín de caucho se coloca para separar estos nervios. Las raíces de los nervios sensoriales que serán probados y cortados se colocan encima del cojín y los nervios motores debajo del cojín, lejos del campo de operación. |
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Después que los nervios sensoriales se exponen, cada raiz del nervio sensorial se divide en 4-7 raicillas. Cada raicilla es evaluada con EMG, el cual graba patrones eléctricos del músculo. Raicillas son marcadas como 1(suave) a 4(severo) por espasticidad. Las raicillas severamente anormales se cortan. Esta técnica se repita para las raicillas entre los nervios L2 y S2. La mitad de de las raíces de las fibras dorsales L1 se cortan sin evaluar con EMG.
Cuando las pruebas y los cortes se completan, la duramadre se cierra, y fentanyl se da directamente a los nervios sensoriales para limpiarlos. Las otra capas de tejido, músculo, fascia y tejidos subcutáneos se cosen. La piel se cierra con cinta quirúrgica. No hay puntos a remover de la espalda. Cirujía toma aproximadamente 4 horas. El paciente va a la sala de recuperación de 1 - 2 horas antes de ser transferido a la sala de cuidado intensivo para pasar la noche.
Ventajas de Nuestra Técnica SDR sobre OtrasCreemos que nuestro procedimiento SDR tiene estas ventajas significativas sobre otros:
Complicaciones PosiblesLa rizotomía dorsal es un largo y complejo procedimiento quirúrgico. Al igual que el otro procedimiento quirúrgico mayor, presenta algunos riesgos. Parálisis de las piernas y vejiga, impotencia y perdida sensorial son las más serias complicaciones. Infección de la herida y meningitis también son posibles pero ellas se controlan usualmente con antibióticos. Goteo del fluído espinal a travez de la herida es otro riesgo. Con nuestro procedimiento a más de 850 pacientes , sin embargo, ninguno ha tenido uno de estos problemas. Sensitividad anormal de la piel de los pies y piernas es relativamente común después de SDR, pero usualmente se recobra en 6 semanas. No hay forma de prevenir sensitividad anormal en los pies. Cambios transitorios del control de la vejiga podrían ocurrir, pero esto también se resuelve en unas pocas semanas. Unos pocos pacientes nuestros han experimentado infecciones del tracto urinario y neumonía. Resultados de SDRComo se mencionó en la sinópsis, SDR ha sido probado más extensamente que cualquier otro procedimiento quirúrgico para el tratamiento de CP. Basado en los estudios reportados y en nuestra propia experiencia, creemos que SDR puede beneficiar grandemente a selectos pacientes con CP espástica. Todos los padres y pacientes deberían ser informados acerca de esta opción cuando se considera un tratamiento quirúrgico. Espasticidad: Actualmente, SDR es el único procedimiento quirúrgico que puede proveer reducción permanente de espasticidad en CP. En nuestros paciente con diplegia espástica, SDR siempre redujo espasticidad, y casos de recurrencia han sido muy raros. Retorno de la espasticidad en años posteriores es muy improbable después de reducirse al cabo de varios años. Sin embargo, en pacientes con cuadriplegia espástica, SDR puede fallar en reducir espasticidad. Recurrencia de la espasticidad es relativamente común en pacientes que son intervenidos a un procedimiento no ambulatorio con cuadriplegia espástica. En pacientes que pueden caminar con un aparato, el riesgo de una recurrencia de la espasticidad es menor que en pacientes que son intervenidos a un procedimiento no ambulatorio, y aún si recurre, es menos severo que antes de la operación. Fuerza: SDR no causa debilidad permanente. Sin embargo, pacientes experimentarán debilidad motora momentaria que demorará algunas semanas o meses después de una SDR. Se debe recordar que una variedad de grados de debilidad motora siempre se presenta en CP. Cuando la espasticidad se reduce o elimina, la debilidad motora por la que se debe la espasticidad se vuelve más notoria, pero la impresión de que SDR produce una debilidad motora es incorrecta. Pacientes que caminan independientemente siempre reanudan caminatas independientes en pocas semanas después de una SDR. Pacientes que caminan con muletas también reanudarán caminatas con muletas en varias semanas después de una SDR. Pacientes que caminan bien con un caminador antes de una SDR reanudan sus caminatas en varias semanas. Pacientes que usan un caminador y ayuda, requieren mucho más para reanudar el nivel de caminadas que eran capaces antes de una SDR. Después de que la espasticidad se reduce, es más fácil para los pacientes aumentar la fuerza con terapia y ejercicio. Adolecentes y adultos pueden comenzar a usar la máquina automática para caminar (treadmill) y otro tipos de ejercicio que eran imposible antes de una SDR. Es importante anotar que SDR no resulta en aflojamiento de las extremidades, aún inmediatamente después de la operación. Funciones Motoras: SDR resulta en mejoramiento para sentarse, pararse, caminar, y control de balance para caminar. En tres estudios al azar sobre cambios en las funciones motoras brutas después de una SDR, dos de los estudios mostraron mejoramientos y uno no encontró beneficios significativos de una SDR. Sin embargo, los tres estudios están muy lejos de ser concluyentes. Ellos evaluaron resultados usando medidores de la función motora bruta la cual no permite la evaluación de cambios en la calidad de funciones motoras o de niños en los que el daño es relativamente moderado. También, los estudios de seguimiento a los pacintes fueron muy cortos para tratar los beneficios de largo plazo de una SDR, los efectos de la reducción de espasticidad en deformidades, y la necesidad de cirujía ortopédica. Bajo nuestro punto de vista el estudio de McLaughlin, el cual falló en encontrar cualquier beneficio de la SDR, falló por tener varias limitantes, y por lo tanto, no se puede sacar conclusión de el. Tipicamente, mejoras en la función motora son más notables durante los primeros 6 meses después de una SDR. Después de eso, mejoras son lentas pero estables. Estas mejoras en niños puede continuar hasta los 10 años de edad. En adultos y adolecentes, mejoras continúan por aproximadamente 2 años después de una SDR. Deformidades: Pacientes con CP casi invariablemente tienen alguna deformidad en las extremidades inferiores. Deformidades comunes son subluxación de la cadera, contracturas de los tendones de la corva y el talón, deformidades del pie, y entrada del pie. Estas deformidades se pueden mejorar por SDR. Subluxación de la cadera puede avanzar si no se trata. En la mayoría de los pacientes, SDR puede parar el progreso; ciertamente no exacerba o aumenta el riesgo de subluxación de la cadera. Sin embargo, algunos niños menores de 5 años que han desarrollado pobres articulaciones de la cadera muestran una progresión de subluxación de la cadera sin importar el tratamiento. SDR reduce la severidad de las contracturas del tendón de la corva y el talón. Es común ver mejoras en patrones como el de meter el pie y otras maneras anormales de caminar después de una SDR. También, la carencia de espasticidad hace fácil el extender el músculo tirante. Sin embargo, cuando las contracturas han estado presentes por años, los músculos afectados y tendones se acortan. Toma varios meses mejorar tales contracturas y en niños con más edad y adultos, es muy frecuente imposible de hacerlo a menos que se haga a través de cirujía. SDR temprana a la edad de 2 - 4 años puede prevenir el desarrollo de deformidades. Por esta razón, apoyamos la cirujía temprana.. También, SDR reducirá deformidades y hace más fácil de tratar deformidades más tarde con cirujía ortopédica. Cirujía Ortopédica: Muchos pacientes con CP espástica requieren operaciones múltiples ortopédicas. Nuestro estudio mostró que una SDR temprana puede reducir la tasa de procedimientos ortopédicos subsecuentes. Es importante recordar que las deformidades no solo se deben a espasticidad pero también al daño motoro y consecuente estiramiento limitado del músculo en actividades diarias. Esto es, músculos sin espasticidad pueden todavía desarrollar contracturas si ellos no se usan y extendidos completamente. Por lo tanto, muchos pacientes requerirán después de una SDR seguimiento con el cirujano ortopedista. Apoyamos SDR sobre una cirujía ortopédica. Procedimientos para aliviar el músculo y el tendón aumentan el rango de movimiento de las articulaciones pero debilitan el músculo permanentemente. Ya que SDR puede aumentar el rango de movimiento de las articulaciones sin debilitar el músculo, recomendamos SDR antes de un alivio de músculo. Contracturas persistentes del músculo y tendón después de una SDR son tratadas con estiramientos vigorosos, entablillado nocturno y una serie de yesos. Si todos lo tratamientos sin cirujía no resulven las contracturas, recomendamos cirujía ortopédica como un último recurso. Funciones de las Extremidades Superiores: SDR se lleva a cabo para mejorar las funciones de las extremidades inferiores pero también puede aumentar el rango bruto de movimiento de las extremidades superiores. No mejora selectas destrezas motoras. El mejoramiento de las extremidades superiores se ve en niños con relativa cuadriplegia CP severa. Si la complicación de la extremidad superior es moderada, SDR no resultrá en una mejora muy notable. Enseñanza del uso del baño: CP espástica puede ser asociada con una pequeña capacidad de la vejiga y también con dificultades para sentarse las cuales pueden retrasar el aprendizaje del uso del baño en niños menores. De vez en cuando, hemos visto niños aprender el uso del baño pronto después de una SDR. Mejoramiento Cognocitivo: Hemos visto niños que muestran cambios marcados de las funciones cognocitivas después de una SDR y en nuestro estudio más temprano encontramos aumento significativo en la velocidad de reconocimiento visual. Mejoramiento del Habla: SDR puede ser seguido de una mejora significativa del habla. Atribuimos esto a mejora de las posturas al sentarse, disminuye la distracción debido a la espasticidad, y mejoran de funciones cognocitivas. Sin embargo, es difícil de predecir cuales pacientes mostrarán mejoras del habla. Mejoramiento Emocional: A menudo padres notan que sus niños son menos irritables y más amorosos después de una SDR. Atribuímos esto a una disminución de distracción mental debido a los músculos tirantes. |
