Tratamento Neurocirúrgico

Considerações Especiais

• A cirurgia reparadora do plexo braquial restaura a força muscular, que está afetada, do braço e da mão.
• O tempo certo para a cirurgia varia de paciente a paciente.
• A reconstrução do plexo braquial é realizada de várias formas.
• Nenhum teste de neurofisiologia identifica na criança, com certeza absoluta, na criança, qual porção da lesão do plexo braquial que requer resecção e reparo com enxerto de nervo.

É importante lembrar que, na grande maioria dos pacientes, a cirurgia reparadora, embora resulte na melhora funcional do braço, não vai restaurar a força muscular totalmente. É por causa disso e tambémdevido ao fato de que muitos pacientes melhoram, de forma variável, sem a cirurgia, que a seleção dos pacientes para o tratamento cirúrgico deve ser feita cuidadosamente.

O tempo certo para a intervenção cirúrgica depende da severidade da lesão do plexo. Por exemplo, crianças com suspeita de avulsão da raiz nervosa ou ruptura do plexo braquial requerem exploração cirúrgica precoce. Por outro lado, crianças com lesão menos extensa mostrarão melhora clínica durante os primeiros 3-6 meses, exigindo, por isso, mais tempo antes de se tomar a decisão da necessidade de cirurgia.

Num determinado paciente, a reparação cirúrgica direta do plexo braquial vai depender da localização e da extensão da lesão. A reconstrução usando enxerto de nervo pode ser feita de várias maneiras e o cirurgião deve decidir pela mais adequada, baseado na sua própria experiência.

Um único problema na cirurgia do plexo braquial em crianças é que nenhum teste neurofisiológico permite uma identificação confiável da porção do plexo braquial que vai precisar de resecção e reparo com enxerto de nervo. A nossa decisão se baseia no resultado de estímulo elétrico direto do plexo, da severidade dos neuromas vistos na hora da exploração e da fraqueza muscular da criança antes da cirurgia.

Indicações da Restauração Neurocirúrgica do Plexo Braquial 
 

• · A criança não pode dobrar o cotovelo contra a força da gravidade aos 6 meses de idade.
• · A criança não pode mover o pulso e os dedos aos 6 meses de idade.
• · Nenhuma melhora, na força do braço, ocorre durante os primeiros 2-3 meses.

A nossa própria experiência e publicação na literatura médica sugerem que a melhor indicação da exploração cirúrgica do plexo braquial é a criança com incapacidade de dobrar o cotovelo contra a força da gravidade à idade de 6 meses. Se a criança mostra alguma contração muscular no bíceps e outros músculos à idade de 2-3 meses, nós recomendamos fisioterapia contínua até a idade de 6 meses, quando, então, se discute a necessidade da cirurgia.

Um grupo particular de pacientes que pode eventualmente precisar de cirurgia é aquele que não apresenta nenhuma melhora na força do braço durante os primeiros 2-3 meses. A completa ausência de melhora é frequentemente devida à severidade da lesão, incluindo avulsão da raiz do nervo ou a ruptura do plexo braquial. Estas crianças requerem uma avaliação pré-operatória precoce para determinar se este é o caso para uma possível cirurgia reparadora do plexo braquial mesmo antes da idade de 4 meses. 

Avaliação Pré-operatória

• Avaliação da força muscular
• Raios X de tórax
• MRI da espinha cervical ou TC mielográfica
• Eletromiografia
• Videotape

A força muscular do braço e da mão é medida e registrada pelos médicos e terapeutas. As mudanças na força muscular são anotadas depois da cirurgia e nos exames subsequentes de acompanhamento.

Os raios X de tórax são tirados principalmente para examinar a paralisia do diafragma pela lesão do nervo frênico.

A MRI da espinha cervical ou a TC mielográfica é obtida para determinar a presença de pseudomeningocele (bolsa de líquido cerebro-espinhal) ao longo da raiz do nervo espinhal, que pode indicar desligamento da raiz nervosa do cordão espinhal. Nós preferimos a MRI porque ela é menos agressiva que a TC mielográfica.

A eletromiografia (EMG) é um teste que se faz depois de 2 meses de idade para determinar o estado de inervação dos músculos. O teste nos dá as informações sobre a distribuição e a severidade da lesão do plexo braquial e a avulsão associada da raiz nervosa. Ela pode também ser usada para o acompanhamento pós-operatório dos pacientes. O maior problema é que ela é uma análise qualitativa, mais do que quantitativa, da inervação.

O videotape é usado antes da cirurgia, aos 6 meses depois da cirurgia e na visita subsequente de acompanhamento, para documentar o a evolução clínica de cada paciente. 

Possíveis Complicações [cirúrgicas]

• Lesão do nervo frênico
• Lesão pulmonar e dos vasos sanguíneos importantes
• Infecção da ferida operatória
• Dano adicional ao plexo braquial

A lesão no nervo frênico, o qual é adjacente ao tronco superior do plexo braquial, pode causar a paralisia diafragmática. A reconecção cirúrgica do nervo vai permitir que a paralisia, eventualmente, se resolva. 

A lesão no pulmão causará o pneumotórax. A lesão na artéria e veia subclávia é, também, possível. 

Infecção da ferida operatória pode ocorrer na área das incisões no pescoço ou nas pernas.

Uma lesão adicional ao plexo braquial é possível, mas pode, facilmente, ser evitada. Deve-se notar, entretanto, que uma diminuição na força muscular pode resultar da reconstrução do plexo braquial com transplante de nervo. A força muscular vai, provavelmente, recuperar-se com o tempo e o risco de tais complicações é muito pequeno. 
 

Procedimento Cirúrgico

Realizam-se três procedimentos básicos operatórios:

1. resecção da parte do plexo braquial severamente lesada
2. reconstrução do plexo braquial com enxertos
3. neurólise (remoção do tecido cicatricial ao redor do nervo lesado).

Alguns pacientes podem precisar somente da neurólise, mas na nossa experiência, a grande maioria precisa de transplante de nervos e reconstrução do plexo braquial. Isto se deve, em parte, porque nós selecionamos para a cirurgia os pacientes que, acreditamos, têm lesão severa e, por isso, com pouca chance para uma recuperação satisfatória sem a cirurgia.

A incisão na pele é feita ao longo do pescoço, extendendo-se, às vezes, até o ombro. Quando se precisa do procedimento de transplante de nervo, incisões adicionais são feitas na parte posterior de uma ou duas pernas, para poder coletar o nervo sural para enxerto nervoso.

No caso da lesão do plexo braquial superior (paralisia de Erb), expõe-se o plexo braquial por cima da clavícula. No caso da lesão total do plexo braquial, este é exposto por cima e por baixo da clavícula, no seu todo. Os neuromas estão invariavelmente presentes e patologias adicionais, como o tecido cicatricial envolvendo o plexo braquial, a raiz nervosa que sofreu avulsão e a ruptura do tronco do plexo braquial, podem, também, estar presentes.  

Uma vez exposto o plexo braquial anormal, examina-se as contrações musculares em resposta ao estímulo elétrico direto da raiz nervosa, bem como da outra parte do plexo braquial. O estudo do potencial de ação do nervo é impossível nos bebês por causa do pequeno campo operatório, além de ainda não ter sido validado para a cirurgia do plexo braquial no bebê.

Em todo caso, nenhuma contração muscular ou uma contração mínima, durante o estímulo elétrico a uma certa raiz nervosa, são fortes indicações para o procedimento de transplante de nervo. Por outro lado, uma boa contração muscular pode ser produzida pelo estímulo elétrico de apenas um pequeno número de axônios intactos, mas que poderão não ser suficientes para a recuperação funcional do nervo, sem o enxerto.  

Assim, nós levamos em consideração a extensão de um neuroma e a resistência muscular pré-operatória do bebê para se decidir pela necessidade do transplante do nervo. Em geral, preferimos a resecção do neuroma combinado com o transplante de nervo, especialmente para as lesões do tronco superior e do médio. Mas o transplante de nervo para a lesão do tronco inferior é feito somente quando o bebê não tem contração muscular no pulso e mão, pré-operatoriamente, ou apresenta avulsão da raiz nervosa. Do contrário, nós somos inclinados a fazer a neurólise do tronco inferior. Este procedimento conservativo é baseado no fato de que o resultado funcional do transplante nervoso do tronco inferior não é tão bom quanto o dos troncos superior e médio.

A raiz do nervo espinhal, o tronco (flecha preta) e as outras partes do plexo braquial, muito frequentemente, são envolvidos por um tecido cicatricial non-neural(flexa azul). Este é removido para liberar o plexo braquial. Quando o neuroma não é extenso, o bebê tem alguma força muscular e o estímulo elétrico elicita uma contração muscular forte, faz-se somente a neurólise, que também é uma parte do procedimento do enxerto de nervo. Em outras palavras, a neurólise deve ser feita antes de se fazer o enxerto nervoso.

A reconstrução do plexo braquial com o enxerto de nervo pode produzir resultados gratificantes, particularmente em crianças com lesão do tronco superior. Esta fotografia operatória ilustra uma das formas de enxerto nervoso usada na cirurgia do plexo braquial. Utiliza-se inúmeras variedades de procedimentos de transplante nervoso dependendo do local e da extensão da lesão do plexo braquial. É importante notar que o transplante nervoso oferece a melhor chance para a criança cuja lesão é extensa e para quem a probabilidade de recuperação espontânea é mínima. 

Tempo para uma Melhora Funcional  

A melhora na força muscular do deltóide e do bíceps é possível ser detectada mais ou menos 6 meses após a cirurgia, embora algumas crianças possam mostrar melhoras mais cedo. A força muscular aumentará gradualmente nos 18 meses seguintes. A melhora dos músculos do braço e da mão é detectável ao redor de 8 meses e continua a melhorar por 3 a 4 anos. 

Resultado

Resultados publicados na literatura

Descrevemos os resultados do nosso próprio estudo na primeira série de pacientes que foi submetida à cirurgia do plexo braquial no St. Louis Children's Hospital.

• Idade à cirurgia: 3-35 meses
• Lesões mais comumente envolvidas: C5 e C6 (59% de todas as lesões)
• Se a raiz do C7 for incluída, 74% das lesões localizaram-se no plexo braquial superior. Do mesmo modo, uma avulsão da raiz nervosa envolveu, mais comumente, as raízes dos nervos C5-7.
• Os procedimentos empregados nos pacientes foram: a neurólise, a neurotization, transplante de nervo ou a combinação de todos eles.
• Os pacientes receberam acompanhamento de 7 até 45 meses.
• Setenta e cinco porcento dos que foram submetidos a um dos procedimentos cirúrgicos e acompanhados depois da cirurgia ganharam a força antigravitacional nos bíceps e tríceps. Neste grupo de pacientes, o bíceps e o tríceps tiveram resultados favoráveis quando comparados com os do deltóide.
• A neurólise e o enxerto de nervo pareceram ser superior à neurotization.

A nossa experiência inicial é encorajante e nós conduzimos uma contínua análise dos resultados da cirurgia no nosso Centro.

Um outro estudo de 241 crianças que se submeteram à reparação do plexo braquial devida à lesão ao nascimento, reportaram os seguintes resultados:

• Na lesão do C5-6, 81% conseguiram levantar o ombro mais do que 90 graus.
• Na lesão do C5-6-7, 76% conseguiram levantar o ombro mais do que 90 graus.
• Na lesão total do plexo braquial, 66% puderam levantar o ombro mais do que 90 graus e 30% tiveram função útil da mão.

Dois casos estudados no nosso Centro

Este menino foi primeiro examinado no nosso Centro em 1990, à idade de 3 semanas. Na época, a sua ação de preensão e os movimentos dos dedos e pulso eram relativamente fortes, mas o músculo deltóide esquerdo não tinha moção, o bíceps tinha uma moção mínima e ele não podia supinar (ou levantar) o braço esquerdo. A força do seu braço esquerdo melhorou nos seis meses seguintes, mas o deltóide não mostrou nenhuma contração e ele não podia levantar o ombro. Havia uma fraqueza leve nos músculos do outro braço. A TC mielográfica revelou uma possível avulsão da raiz do nervo C5 esquerdo.

Por causa da persistência da fraqueza do deltóide, esta criança foi submetida a uma exploração do plexo braquial em 1991, à idade de 8 meses. Confirmou-se, à cirurgia, a avulsão da raiz do nervo C5. A raiz espinhal distal do C5 estava conectada com a raiz espinhal do C4 e a neurólise externa foi realizada nos troncos superior e médio. Esta fotografia foi tirada em 1995, três anos e meio depois da cirurgia, quando o menino pode levantar o ombro esquerdo, embora a amplitude do movimento estivesse limitada, e conseguiu, também, flexionar o seu cotovelo contra resistência. Atualmente, as suas inabilidades físicas são mínimas.

Esta criança foi primeiramente avaliada no nosso Centro em 1994, aos três meses de idade. Na época, ela não tinha nenhuma moção dos músculos deltóide, bíceps e tríceps do lado direito, mas ela podia mover o pulso e os dedos. Por causa da fraqueza severa dos músculos do braço e do ombro, nós realizamos a MRI da espinha cervical e a eletromiografia (EMG). A MRI não mostrou evidência de avulsão da raiz do nervo, mas a EMG revelou uma lesão extensa no plexo braquial inteiro.

Por não se observar nenhuma melhora no mês seguinte, nós exploramos, cirurgicamente, o plexo braquial da menina em 1994, quando ela completou 4 meses de idade. À cirurgia, encontramos a ruptura da raiz do nervo C5, uma severa lesão do tronco superior com menor lesão do tronco médio e do inferior. Fizemos a reparação do plexo braquial superior com enxerto de nervo entre a raiz do nervo C4 e os nervos axilar e supraclavicular, a raiz do nervo C4 e tronco superior e a porção proximal da raiz do C5 e do tronco superior (veja a fotografia da operação).  

A menina começou a mover o seu ombro e dobrar o seu cotovelo cerca de um ano depois da cirurgia. Dois anos após a cirurgia, em 1996, ela pode levantar o seu ombro mais do que 90 graus e dobrar o seu cotovelo contra resistência. Embora a recuperação da função do braço seja excelente, o seu braço, do lado afetado, é discretamente curto e fraco (veja o video).